Любая болезнь означает страдание всего организма — его физической и психической сфер. Известно, что при психических заболеваниях в той или иной степени наблюдаются физические, телесные (соматические) расстройства. При соматических же заболеваниях имеет место отклонение в психике. И в любом заболевании всегда звучат физический и психический компоненты недуга. Однако выраженность каждого из них зависит от того, имеем мы дело с соматическим или психическим заболеванием.
Это закономерно. Но вот существуют, оказывается, такие психические депрессивные состояния, в которых психические нарушения стерты, малозаметны, а физические, телесные (соматические) звучат «во весь голос», становятся преобладающими и заслоняют собой депрессию — развивающуюся психическую болезнь. Такие необычные, не являющиеся классическими состояния скрыты под разнообразными симптомами — масками. Иными словами, проявления соматические столь ярки и выпуклы, что ни врач, ни сам пациент не усматривают истинную первопричину страдания. Не случайно состояния эти были названы маскированной, или скрытой, депрессией, туманной, соматической, улыбающейся, наконец депрессией без депрессии.
Хотя соматическое расстройство в таком случае мнимое, физическая боль, заставляющая обратиться к врачу (терапевту, хирургу или стоматологу), вполне реальна. При этом страдающие скрытой депрессией люди обычно не обращают внимания на неблагоприятные изменения в нервно-психической сфере, жалуются главным образом на физические недуги. Понижение настроения они объясняют своим плохим самочувствием, болями, нарушениями сна и т. д. Считая полезным подлечить нервы, такие пациенты на консультацию к невропатологу идут довольно охотно, а вот на предложение терапевта обратиться к психиатру удивляются, недоумевают, порой возмущаются. И возникающий обывательский барьер недоверия к врачу в данном случае укрепляется именно остротой неприятных физических (телесных) ощущений, маскирующих депрессию.
Чтобы сократить путь больных к исцелению, привлечь внимание и врачей, к которым такие пациенты обращаются не «по адресу», речь пойдет о проявлениях столь распространенной на сегодняшний день во всех развитых странах мира скрытой депрессии, о возможностях ее обнаружения и лечения.
БЕСПОКОЙСТВО ИЛИ ДЕПРЕССИЯ?
Прежде всего что понимается под словом «депрессия»?
Социологи и экономисты, например, используют его, скорее, в количественном значении спада, как и физиологи, имеющие в виду пониженную функцию — активность нервной системы, сердечную деятельность, сниженное дыхание. В то же время психиатры и психологи употребляют это слово в качественном его смысле, означающем угнетение, подавленность и т. п.
Депрессия — это состояние, характеризующееся угнетенным или тоскливым настроением, снижением психической активности в сочетании с двигательными расстройствами и разнообразными соматическими нарушениями.
Это типичная форма депрессии как состояния, испытывать которое доводится каждому хотя бы раз в жизни. Например, из-за потери (престижа, чувства собственного достоинства), утраты (смерть близкого человека) возникающая депрессия является нормальной реакцией. Другое дело, если она болезненна, патологична. Депрессия как болезнь характеризуется или слишком большой продолжительностью и чрезмерной интенсивностью, или отсутствием психотравмирующей (стрессовой) ситуации в предшествующий период у больного.
Если для классической депрессии характерно подавленное, тоскливое настроение, заторможенность мышления и двигательной сферы, а также сомато-вегетативные проявления, то в состояниях, называемых скрытой депрессией, соматический фасад жалоб зашторивает саму депрессию. Ведущими в клинической картине выступают соматические, вегетативные и психические проявления — навязчивости, страха, алкоголизма, наркомании, а собственно депрессивные нарушения, будучи стертыми, невыраженными, отступают на задний план.
С другой стороны, депрессия может скрываться и за беспокойством — другим, но почти всегда сосуществующим с ней отклонением от нормы, особенно распространенным, часто ведущим в клинической картине. И когда врач (как и больной) видит только беспокойство (невроз), объясняет лишь этим жалобы пациента, он прописывает обычно не антидепрессант, а малый транквилизатор (чаще всего из производных бензодиазепама — элениум, реланиум, седуксен, феназепам, нозепам и др.), не оказывающий в данном случае эффекта лечебного, обеспечивающий лишь незначительное облегчение состояния больного за счет успокаивающего действия. А ведь жалобы на боли, неприятные ощущения, перебои в области сердца, потливость, расстройства сна и другие отражающие беспокойство симптомы могут наблюдаться у пациентов с депрессией. Если беспокойство проявляется обычно в возрасте старше 10-15 лет, то вероятность депрессии значительна у пациентов старше 30 лет (особенно если проявляется впервые), хотя не минует и детей. Симптомы соматические, эмоциональные и психические затрагивают весь организм. Однако степень их выраженности различна.
Что надо знать пациентам о своем состоянии
Большинство страдающих депрессией людей рассуждают вполне рационально. Поэтому довольно часто на приеме у психиатра они не выглядят депрессивными. Ни сам больной, ни его близкие и родные да и врач общего профиля не подозревают депрессию. Отмечают только раздражительность, вспыльчивость и какое-то беспокойство, порой понятное (психологически объяснимое) окружающим. Отсюда появляются диагноз невроза и седативная терапия и становится понятно, почему психиатра в последнюю очередь просили осмотреть пациента.
Расстройства соматические могут быть представлены в виде отклонений и в центральной нервной системе, и в органах желудочно-кишечного тракта, мочеполовой, дыхательной и сердечно-сосудистой системах, в сфере полового влечения и функций (у женщин — в изменении менструального цикла). Все они представлены в более или менее выраженной форме, в виде набора симптомов: нарушения сна (раннее пробуждение или трудность засыпания), затрудненное дыхание, слабость и утомляемость, частое мочеиспускание, снижение либидо, нарушения сердечно-сосудистой системы, неприятные ощущения (онемение, жжение, покалывание, давление и т. д.), тошнота, запоры, потеря веса, приступы головокружений, нарушение аппетита, расстройства сексуальной сферы, сердцебиения, головные боли, менструальные изменения.
Таким образом, у людей, подверженных депрессии, в первую очередь возникают те или иные расстройства сна. Обращаясь к врачу, они убеждают его назначить меры по нормализации их ночного сна, что незамедлительно и делается путем выписки рецепта на снотворное. Во многих случаях лекарство вызывает сон несколько раньше обычного, однако не продлевает его и поэтому не оказывает почти никакого воздействия на раннее утреннее пробуждение пациента. Более того, у страдающих депрессией зачастую наблюдается устойчивость (резистентность) в отношении обычных терапевтических воздействий снотворных средств, в иных случаях достаточно эффективных.
Стало быть, если бессонница не поддается обычной терапевтической дозе снотворного и продолжает беспокоить больного, следует сообщить об этом врачу, которого такая информация должна насторожить в правильности первоначального диагноза и заставить подумать о возможной депрессии.
У депрессивных пациентов наблюдается не только расстройство сна, но и целый набор соматических нарушений. Но откуда больному знать, все ли и какие соматические симптомы свидетельствуют о депрессии? У человека, испытывающего беспокойство, также может возникнуть и головная боль, и тахикардия или потоотделение, желудочные колики или другие симптомы, перечисленные выше. Все дело в том, что у большинства людей с беспокойством отсутствует характерное для депрессии нарушение сна при всем наборе соматических жалоб.
Именно раннее пробуждение позволяет заподозрить депрессию. К тому же отсутствие эффекта от терапевтических доз транквилизаторов придает этому предположению уверенность. Может помочь в своевременном распознавании депрессии и отношение пациента к своим жалобам. Так, если страдающие беспокойством ищут внешнюю причину, объясняющую их состояние, то больной депрессией, наоборот, обвинит себя и найдет тысячу собственных прегрешений, вызвавших это состояние. Страдающие беспокойством люди обычно не склонны возлагать вину на себя, тогда как находящиеся в депрессии пациенты неизменно винят только самих себя.
Более того, человек, заболевший депрессией, усматривает в имеющихся симптомах зловещий смысл. Так, появляется страх. Больному начинает казаться, что у него не просто головная боль, а, возможно, мозговая опухоль, не просто тахикардия, а сердечный приступ, и естественно, его не может ожидать ничего хорошего. Многие опасаются или убеждены в наличии у них рака.
«На чем основаны эти опасения?» — спрашивал я у таких больных. Ответ, как правило, был типичным: «Слабость, вялость, усталость, значительная потеря веса — симптомы рака. У меня имеется пять или шесть признаков онкологического заболевания, следовательно, у меня рак». Только депрессивные отличаются подобной логикой. Отсутствие эффекта от соматических лекарственных средств, принятых в таких случаях, должно наводить на мысль о депрессии.
Однако достаточно ли только одних соматических симптомов и патологического отношения пациента к ним для утверждения о наличии депрессии? Чтобы быть более уверенным в этом, пациенту необходимо проанализировать собственное эмоциональное состояние, то есть выявить эмоциональные признаки депрессии, на которые меньше всего обращает внимание сам больной, концентрируясь на физических ощущениях. Наличие плохого настроения больные обычно объясняют физическими страданиями.
Значит ли это, что страдающий депрессией всегда печален? Не каждый депрессивный больной признает это. Если же он даже признает наличие подобных аффективных отклонений, то обязательно скажет: «Конечно, я в депрессии, но окажись в таком положении любой с моими проблемами, он чувствовал бы себя так же — была бы еще хуже депрессия, чем у меня».
Не надо обманываться объяснениями причин возникновения депрессии.
Такая информация важна менее, чем то, как больной говорит и какие замечания делает о самом себе, какой видит перспективу. Чаще всего считает он себя никчемным и беспомощным человеком, неудачником, а сложившуюся ситуацию характеризует как безнадежную. Но в состоянии беспокойства пациент не рассуждает таким образом, он считает себя достойным той помощи, которую ожидает от лечащего врача. И вот тут отмечается интересная подробность. Если человек считает, что его положение безвыходное, так как состояние плохое, а ситуация является безнадежной, то маловероятно, чтобы он стал прилежно принимать лекарства в полном соответствии с указаниями врача. Полагая, что сам виновен в сложившейся ситуации, которая вызвала (как он считает) депрессию, причинил много горя близким, он намерен испить всю чашу страданий, не принимать лекарства, могущие облегчить его мучения. И наоборот, испытывающий беспокойство, непременно и скрупулезно выполнит все назначения. Об этом надо помнить близким больного.
Об опасности упущений
Набор эмоциональных нарушений выглядит примерно так: подавленное, грустное настроение, печаль, тоска, чувство вины, беспомощности, никчемности, нереальности, плач, приступы беспокойства и раздражительности, страх смерти, сумасшествия, физического заболевания или вообще беспредметный страх, размышления о прошлом, настоящем и черном будущем.
Сразу подчеркну: пациенты неохотно признают, что они страдают депрессией, трое из четырех, страдающих аффективными нарушениями, жалуются не на депрессию, а на беспокойство и раздражительность. Как правило, к врачу они приходят с единственной просьбой — выписать какой-либо препарат (часто называя, какой), чтобы успокоиться. «Последнее время чувствую такое нервное напряжение, что не могу найти места, раздражителен, быстро впадаю в гнев, не могу расслабиться, плохо сплю. Пожалуйста, помогите мне снять это напряжение, прежде чем я получу нервный срыв».
На поверхности — беспокойство и раздражительность. Однако важен уже тот факт, что эти отклонения у депрессивных возникли недавно, отражая повышенную чувствительность на раздражители повседневной жизни, а главное, больные чувствуют, что уже не способны к деятельности, настолько эффективной, как прежде, не могут справиться с трудностями столь легко и полноценно, как делали это раньше до заболевания. Осознание ими этих изменений и вызывает гнев на самих себя, порождает даже нехорошие чувства к окружающим, которые теперь невольно катализируют начавшийся процесс болезненного осознавания.
Особо отмечу, что сегодня почти каждый такой пациент принимает успокаивающее средство, а не антидепрессант, необходимый ему. Это и не удивительно, ибо впервые идущий на прием к врачу обязательно скажет: «Доктор, я взвинчен, напряжен, не сплю, извел семью, не в ладах с коллегами, у меня огромное желание по любому поводу съездить кому-нибудь по физиономии». Как правило, его считают нервным человеком с выраженными симптомами беспокойства и раздражительности, но отнюдь не страдающим депрессией. Поэтому чаще он и получает рецепт на успокаивающее средство (транквилизатор, но не антидепрессант).
В лучшем случае это обеспечит временное и незначительное улучшение состояния, поскольку транквилизаторы обладают успокаивающим и снотворным эффектом и могут до определенной степени воздействовать на беспокойство, раздражительность, являющиеся по отношению к депрессии вторичными. Вот почему закономерны повторные просьбы пациентов выписать другой транквилизатор («перестал помогать»), и несмотря на постепенно возрастающие дозы успокаивающих средств, они остаются скованными и раздражительными.
В такой ситуации больному надо самому проанализировать свое состояние на предмет наличия депрессивных признаков и рассказать о них врачу, не только для того чтобы свести к минимуму вероятность возникновения психологической и даже физической зависимости от транквилизатора, но и не упустить за беспокойством и раздражительностью серьезное психическое заболевание, каким является депрессия. Зачастую она может привести к отчуждению больного в семье, среди друзей, стать причиной потери работы из-за напряженных отношений с коллегами, к расколу семьи и распаду ее, наконец, к разводу супругов, злоупотреблению алкоголем и наркотическими средствами, стать причиной самоубийства и убийств. Именно поэтому крайне важно, чтобы у пациента, на первый взгляд страдающего беспокойством и раздражительностью, депрессия распознавалась как можно раньше.
Что надо знать врачу широкого профиля
Таким образом, во всех случаях, когда врач наблюдает больного с множеством соматических жалоб, к тому же страдающего бессонницей, резистентной к обычным терапевтическим дозам снотворных, пессимиста, жалующегося на беспокойство и раздражительность, не поддающиеся воздействию транквилизаторов, следует предположить депрессию, а не беспокойство как следствие невроза. Важно постараться выявить признаки и симптомы депрессии (сформулировать дифференциальный диагноз).
Другая причина для скорейшего определения диагноза заслуживает особого внимания. Дело в том, что, не получая эффекта от назначения транквилизаторов, врачи нередко рекомендуют для снятия беспокойства, внутреннего напряжения нейролептические препараты. Однако нейролептики вызывают побочные неврологические эффекты — дискинезии (нарушения координированных двигательных актов некоторых внутренних органов, имеющих гладкую мускулатуру, а также век).
Так, например, при дискинезии желчных путей затрудняется опорожнение желчного пузыря, ведущее к расстройствам его функции. Кишечная же дискинезия характеризуется нарушением тонуса, перистальтики и других моторных функций разных отделов кишечника, что сопровождается поносами, запорами и другими диспепсическими явлениями. Надо сказать, что даже небольшие дозы нейролептиков могут вызвать этот косвенный эффект. Более того, имеются факты, свидетельствующие о том, что пациенты, страдающие депрессией, в большей степени подвержены этому побочному действию.
Часто больного одолевают мысли о прошлом, он хочет найти объяснение случившемуся, почему он чувствует себя так, а не иначе. Эти размышления иногда носят навязчивый характер, окрашены в мрачные тона с постоянным выискиванием собственной вины в событиях минувших далеких лет. Эти неуходящие размышления весьма удручающе действуют на психику и поэтому в беседе с врачом пациенты просят избавить их от этого кошмара. Вот они — отклонения в психической сфере! Слабая концентрация внимания и как следствие — жалобы на ухудшение или плохую память, когда утро — «самое скверное время дня», «все делается со значительным усилием». Обнаруживаются нерешительность, мысли о самоубийстве и т. д.
Депрессия препятствует пациенту осознать тот факт, что у него теперь отсутствует интерес к близким, родным, их делам, заботам, ко всему окружающему. Все его мысли сконцентрированы на самом себе, на том факте, что все происходящее уже не сулит ничего хорошего, вокруг чернота и выхода нет. Утро является ужасным временем суток: бoльной просыпается на рассвете и лежит в постели (не в состоянии подняться), размышляя о своем состоянии, самочувствии, а предстоящий день представляется темным и длинным (часто без выхода) тоннелем. С ужасом представляет он свой рабочий день, который никогда не кончится.
Люди, страдающие беспокойством, наоборот, при пробуждении чувствуют себя довольно сносно. Их беспокойство обычно начинает проявляться позже, когда день набирает силу, в то время как у депрессивного состояние улучшается к вечеру. Свои жертвы депрессия заставляет мучиться из-за выраженной их нерешительности и постоянных сомнений, которые отнимают последние силы.
Преследует больного вопрос: «Что мне делать сегодня?». Колебания настроения при депрессии резко контрастируют с колебаниями при состоянии беспокойства, попадающими под воздействие окружающей обстановки. И еще одно наблюдение: редко пациент, страдающий неврозом, серьезно заявит: «Жаль, что я не умер» или «Жаль, что со мной не случилось нечто такое, что избавило бы меня от этих страданий». В противоположность всем другим психическим и физическим заболеваниям, наблюдаемым у человека, депрессия может сделать жизнь настолько жалкой и страшной, что, боясь такой жизни, он может искать выход в скорейшей смерти.
Жертвы патологического беспокойства редко думают о самоуничтожении как средстве прекращения своих страданий. Наоборот, они надеются и ожидают изменений к лучшему, у них имеется вера в то, что им можно помочь, что скоро все кончится, ибо им обязательно помогут или они найдут выход. Депрессивные больные лишены этой веры, этой надежды, они в тупике.
Что надо знать супругам
Потеря или снижение либидо является естественным следствием депрессии, однако у женатого мужчины депрессия вызывает еще и весьма сильную личностную реакцию, которая будет отражать неуверенность его сексуального поведения. Отсюда и переоценка своих возможностей, и ощущение постоянной фрустрации, преобладание неудач. Ранее счастливый в браке человек, который никогда даже не задумывался о сексуальном стимулировании, за пределами своего дома становится озабоченным поисками проституток, порнографией, порой извращениями. Дома также может отмечаться сексуальное экспериментирование, которое выходит за пределы быстропроходящего интереса, присущего любопытным, и принимает форму непреодолимой одержимости.
Усиливается раздражительность, продолжительность полового акта резко сокращается. Дома постоянные ссоры из-за мелочей. Если депрессивные с большим трудом еще сдерживают себя на работе, то всю свою несдержанность они направляют на самых близких и дорогих людей. Жена, дети больного подвергаются словесным, а порой и физическим оскорблениям и, естественно, со страхом ожидают возвращения его домой. В такой ситуации больной нуждается в теплоте, заботе, ласке, любви, но может получить лишь негодование, страх и враждебность. В отношениях супругов появляются подозрительность, отчужденность, молчание, которые и наводят на мысль о том, что друг другу они не нужны. Это только усугубляет депрессию, в конечном счете брак распадается, и больной теряет ту малую поддержку, которую имел раньше.
Амбулаторная сексологическая консультация показывает, что среди значительного числа обращающихся супружеских пар, когда один из партнеров страдает депрессией разной степени выраженности, он нередко требует медикаментозного вмешательства.
Один такой пациент, жена которого жаловалась на вспыльчивость в его поведении, отрицал, что ведет себя подобным образом и оправдывал свою раздражительность малым метражом квартиры, шумливостью детей, тем, что «когда мужчина приходит домой, он имеет право на некоторый покой». Отрицал он и депрессию, подавленность, однако констатировал беспокойство. Во время беседы с ним я предложил ему самому объяснить причины потери контроля над собой. И тут его глаза увлажнились, и он признал, что чувствует себя скверно, подавленно. В какой степени, поинтересовался я, и он ответил: «Так плохо, что дальше некуда!»
Далее на мой вопрос, чувствует ли он себя настолько плохо, что появляются черные мысли о целесообразности … он меня перебил сказав: «Даже хуже». Однако мне требовалась конкретизация и поэтому я продолжил: «Что же может быть хуже самоубийства?» Тогда он ответил: «Я намеревался взять с собой жену и детей». Привожу этот случай потому, что он доказывает, как безобидный на первый взгляд супружеский конфликт в действительности может оказаться весьма острой формой депрессии, требующей безотлагательного медикаментозного вмешательства.
Очевидно, это экстремальный случай, но были и другие, лишь незначительно менее серьезные, и я вынужден сделать вывод, что многие пациенты, имеющие проблемы в области супружеских, отношений, нуждаются в консультации психиатра и в соответствующей терапии. Только когда такие меры приняты, супружеская проблема может быть действительно решена.
Индикатор — работоспособность
Раздражительность и беспокойство далеко не всегда ограничиваются домашней обстановкой и могут проявляться на работе. Это может испортить отношения, а депрессивный пациент зачастую проявляет такие стороны своего характера, которые могут настроить против него всех остальных сотрудников.
Могут последовать административные и партийные взыскания, тогда как необходимо срочно применить лечение. Многие из тех, кто находится в состоянии депрессии, оставляют свою работу по недостаточно веским причинам. Когда при этом не распознается воздействие депрессии, то такой шаг выглядит приемлемо. Что же, если в действительности такой поступок является следствием депрессии, которая нуждается в лечении? А ведь некоторых пациентов врачи поликлиник и стационаров общемедицинской сети поощряют менять место работы.
Вполне оправданно допускать, что человек, в течение ряда лет эффективно справлявшийся с работой, способен продолжать эту работу, будучи не совсем здоровым. Однако может быть и так, что пациент возлагает вину на выполняемую им работу, ощущая собственную неполноценность, стремясь объяснить свое состояние, и указывает врачу именно на эту причину не осознавая и не признавая того факта, что проблемы были вызваны депрессией или обострились только после ее появления.
Например, пациент — директор школы, сообщает, что в связи с расширением прав учеников, вмешательством родителей и учителей, отсутствием дисциплины у персонала школы и учащихся, а также коренным изменением школьной программы и учебного плана он не в состоянии в дальнейшем справиться с работой. Врач сочувственно кивает ему, рекомендует оставить работу и подыскать что-нибудь более приемлемое. Невольно возникает вопрос: как бы он сам себя почувствовал, если бы в аналогичной ситуации, жалуясь на проблемы — отсутствие, скажем, рентгеновских пленок, необходимых лекарств, поток пациентов, да, наконец, низкую оплату труда, лечащий его доктор произнес бы: «Да, вам действительно следует оставить врачебную практику и перейти в клиническую лабораторию или заняться продажей цветов или фруктов».
Совет оставить или сменить работу требует чрезвычайной ответственности, и его следует давать с максимальной осторожностью и осмотрительностью.
В психиатрической практике должно стать золотым правилом: человеку не следует неосмотрительно менять место работы, если он не чувствует себя хорошо.
Для этого имеются веские причины: пациент в целом располагает правом на временное освобождение по болезни; обычно долгие годы работы формируют вокруг него доброе отношение товарищей, администрации и профсоюзной организации, которые готовы с терпимостью относиться к нему, пока он болен и ведет себя не лучшим образом; он достаточно опытен и все еще способен справиться с работой (со значительными усилиями, пока снова не достигнет прежних результатов, которые имел до болезни); это облегчает и обстановку лечения, ибо сочувствие со стороны коллег, понимание администрации поднимают его шансы на скорое выздоровление, а при переходе на другую работу к нему будут присматриваться и конечно, будут ожидать наибольшей отдачи в новой ситуации, в то время когда он из последних сил старается выполнить работу, которую раньше мог сделать с закрытыми глазами. Его шансы закрепиться на новом месте часто равны нулю.
Многие из пациентов, страдающих депрессией, являются квалифицированными работниками, специалистами высокого класса, нередко занимают достаточно высокие посты. Их реакция на терапию может быть в достаточной мере гарантирована. Последнее обстоятельство особенно важно, ибо облегчит другим своевременный приход к врачу-психиатру на более раннем этапе заболевания и позволит избежать значительных трудностей — ловушек, подстерегающих человека в состоянии депрессии.
Кто подвержен депрессии
Клинический опыт свидетельствует о том, что у больных скрытой депрессией еще до возникновения приступов заболевания можно проследить колебания настроения, спонтанно наступающие соматические расстройства, которые до определенного этапа развития не расценивались как болезнь. У части лиц они остаются на уровне недиагностируемом, то есть доболезненном. Именно тогда организм и пытается адаптироваться.
Имеются довольно убедительные наблюдения, свидетельствующие, что соматические проявления депрессии бывают только у больных с определенным складом личности: гиперактивной, стеничной, в достижении поставленной цели не гибкой, педантичной и непреклонной во взглядах, требовательной к себе и близким. Приблизительно в 2 раза чаще маскированная депрессия встречается у женщин, характер которых отличается ригидностью, чрезмерной критичностью как по отношению к себе, так и к другим. Этим женщинам присуще чувство неуверенности вследствие агрессивно-навязчивой потребности доминировать.
По нашим наблюдениям, люди, страдающие скрытой депрессией, до начала заболевания характеризовались как спокойные, общительные, с устойчивым ровным настроением, глубокими эмоциональными привязанностями, сдержанные в проявлении чувств, настойчивые, энергичные, активные, с развитым чувством долга и справедливости, любящие точность, порядок, дисциплину. Кроме того, у них можно отметить властность, прямолинейность, категоричность в суждениях, повышенную самокритичность, высокий уровень трудоспособности и целеустремленности. Такие личностные особенности более полно выражены у больных так называемым алгическо-сенестопатическим вариантом скрытой депрессии, составляющих половину всех наблюдаемых случаев.
О роли наследственности и среды
Депрессия — личностная реакция. У людей с определенными характерологическими особенностями, типом телосложения, генотипом она возникает легче при менее значимых внешних факторах. У некоторых может проявляться в обычнейших жизненных ситуациях, как бы саморождаясь, без определенных внешних причин, имея эндогенный (внутренний) характер.
Дело в том, что скрытая депрессия относится к тем заболеваниям, в развитии которых важную роль играют как генетические (наследственные) факторы, так и факторы внешней среды. Иначе говоря, скрытая депрессия — многофакторное заболевание, то есть с наследственной предрасположенностью. Касаясь непосредственно депрессий, можно сказать, что альтернатива «предрасположение или среда» изжила себя, что речь идет о сложном взаимодействии их, изучение которого представляет большие трудности. Остаются открытыми вопросы, как и по какому пути внешние факторы могут привести в действие предрасположение и вызвать депрессивные расстройства, как определить их действие. С этой целью и делаются попытки изучить биохимические, иммунные, наследственные признаки (генетические маркеры), разрабатываются методы математического, генетического анализа.
Под маркерами понимают различные наследственные физиологические или биохимические признаки, по которым больные отличаются от здоровых. Предполагалось, что их определение позволит понять наследственную природу психических заболеваний, однако исследования, проведенные в этом направлении в разных странах мира, пока не привели к обнаружению специальных маркеров наследственного предрасположения к развитию психической патологии. Вместе с тем это направление не оставлено, и мощный импульс изысканиям дали исследования нервных клеток головного мозга-рецепторов. Но полученные результаты в отношении скрытой депрессии пока менее убедительны, чем для других психических заболеваний, и недостаточны.
Имеются данные о большой зависимости скрытой депрессии от факторов внешней среды в сравнении с классической депрессией.
Открывая в 1973 году в Базеле Всемирный симпозиум, посвященный скрытой депрессии, известный психиатр П. Кильхольц подчеркнул, что в наше время намного чаще стали встречаться случаи психогенно вызванной эндогенной (внутренней), возникающей и развивающейся по внутренним механизмам депрессии, связывая это обстоятельство с особенно возросшими эмоциональными нагрузками на человека.
Серьезные исследования проведены австрийским психиатром В. Волхером, который изучил болезни кровных родственников и патогенные внешние факторы у 200 больных скрытой депрессией. Были обнаружены периодические депрессивные расстройства у родственников 81% больных, что свидетельствует о весомой роли наследственного компонента в происхождении скрытой депрессии. В 40% случаев установлен пусковой фактор, с которым можно было бы связать начало заболевания, и у 14% больных факт пуска был сомнительным, а в 46% болезнь возникала спонтанно.
Наиболее часто провоцирующим моментом оказывались психические травмы. Затянувшийся эмоциональный стресс явился пусковым механизмом первых приступов болезни, в то время как последующие рецидивы начинались от гораздо менее серьезных психических и соматических причин и чаще носили спонтанный характер. Можно предположить, что больным скрытой депрессией свойственна более слабая адаптация к ситуационным событиям, к всевозможным психотравмирующим переживаниям, хроническим болезням.
Примечательной особенностью является то обстоятельство, что в семьях больных скрытой депрессией чаще (чем в семьях больных другими психическими заболеваниями) имеются родственники с соматическими расстройствами и реже с психическими болезнями. Вероятно, для возникновения скрытой депрессии необходимо сочетанное воздействие самых разнообразных факторов среды (среди которых ведущее место занимает хроническая психическая травма) и наличие наследственного предрасположения.
Выявляется следующая закономерность: чем выше роль внешних провоцирующих факторов, тем реже выявляется наследственная отягощенность, и, наоборот, чем чаще наследственная отягощенность, тем меньшую роль в пуске заболеваний имеют средовые факторы. У больных скрытой депрессией отмечена самая значительная зависимость от внешних моментов и самая низкая наследственная отягощенность психическими заболеваниями, однако отягощенность соматическими заболеваниями высока.
Возраст и болезнь
Если рассматривать симптомы скрытой депрессии в процессе индивидуального развития (охватывающем все время от момента рождения до конца жизни), удается отметить некоторое своеобразие проявлений болезни в разные, возрастные периоды. Следует заметить, что у взрослых структура депрессивного синдрома изучена более или менее полно, но у детей такого рода исследования пока находятся в начальной стадии.
Нет единого мнения о том, в каком возрасте впервые проявляется депрессия. Считают, что первые депрессивные фазы могут возникнуть в возрасте до 10 лет, хотя другие исследователи сомневаются в правомерности такого утверждения. Все, однако, согласны с тем, что распознавание депрессии у детей вызывает большие трудности. Депрессивные состояния в детстве чаще всего или исключительно принимают форму скрытой депрессии, поскольку они большей частью выражаются нарушениями поведения или соматическими проявлениями (эквивалентами). Депрессивные эквиваленты обнаружены на первом году жизни и в раннем детстве.
Так, описаны колики в трехмесячном возрасте, а также случай младенческой экземы, сопровождавшейся чрезмерной плаксивостью. По мнению Шпитца (1946), эти состояния представляют собой реакцию ребенка на недостаточно внимательное отношение к нему матери. В таком случае дети отстают в физическом и интеллектуальном развитии, у них наблюдаются депрессивные элементы. Вначале они проявляют активный протест против «плохого» к ним отношения, но в конце концов становятся апатичными, обнаруживают сниженную физическую и психическую активность и отвергают всех взрослых.
В дошкольном возрасте расстройства сна, приступы плаксивости и крика, анорексии, выраженные симптомы возбуждения, головная боль, тик, по мнению ряда авторов, могут быть депрессивного происхождения и хорошо поддаваться антидепрессантному лечению.
У детей школьного возраста скрытая депрессия может принимать форму непослушания, лени, неуспеваемости, школьных страхов, убегания из дома, драчливости, а также ипохондрических и соматических симптомов. У детей депрессии могут протекать под видом психоневрозов.
У депрессивных детей трудно выявить психические симптомы, типичные для данного состояния у взрослых. Основной причиной обращения к психиатру оказались не расстройства настроения, а трудности в учебе и воспитании (51%), неправильное поведение (26%), психосоматические расстройства (9%), и лишь в 14% случаев причиной стационирования была истинная депрессия, распознанная до госпитализации. И если сопоставить наиболее часто встречающиеся психосоматические симптомы у взрослых с таковыми у детей, то совпадает лишь частота появления у них растройств со стороны пищеварительного тракта.
Частотный анализ появления функциональных расстройств, составляющих клиническую картину скрытой депрессии у взрослых и детей, позволил выявить особенности проявлений в связи с возрастом. Респираторные расстройства, боли, парестезии в конечностях, потливость не отмечались у детей, в то время как у страдавших скрытой депрессией взрослых не наблюдались энурез (обычный у 30% детей), мутизм (молчаливость: отсутствие как ответной, так и спонтанной речи при ненарушенной способности разговаривать и понимать чужую речь), кусаные ногтей, убегание из дома, сосание пальцев (у 80% детей).
Особое внимание обращает на себя частая смена в школьном возрасте синдромальных проявлений астмы, экземы, головной боли и депрессий. Имеются данные о взаимосвязи депрессий с ожирением, потерей в весе, мутизмом, а также столь необычным для детского возраста состоянием, как язвенноподобный колит и язва пищевода.
Многие симптомы, наблюдаемые у подростков (страх, снижение успеваемости в школе, ипохондрические и соматические жалобы), присущи и больным юношеского возраста. Депрессивную настроенность считают единственным признаком для многих случаев юношеской депрессии. У учащихся высших учебных заведений часто отмечаются депрессии, в результате они меняют дневное обучение на вечернее, факультеты, не сдают экзаменационной сессии.
Предположение о том, что страдающие депрессией дети и юноши редко или никогда не проявляют преступных стремлений, не подтвердилось. Психоподобное поведение и преступные действия в юношеском возрасте могут быть иногда единственным проявлением депрессии. Так, из 121 правонарушителя юношеского возраста, привлеченного к суду, у 50% отмечались симптомы маскированной или истинной депрессии. Проведенные нами исследования несовершеннолетних правонарушителей также выявили значительный процент лиц с депрессивной симптоматикой. Проявлением депрессии у взрослых и подростков могут явиться приступы периодического злоупотребления алкоголем, наркотиками, лекарствами, разнообразные формы неврозов.
Признаки скрытой депрессии в пожилом возрасте часто принимают за недомогания, свойственные этому периоду жизни человека, поэтому они остаются без внимания. Сложилось неправильное представление о причинах «уменьшения энергии», безразличия, быстрого уставания, потери аппетита, запоров, бессонницы, раннего пробуждения как о нормальных для пожилого возраста явлениях. Это препятствует распознаванию депрессии, такие важные симптомы заболевания могут оставаться незамеченными.
Так, продолжительность сна у пожилых, по мнению специалистов, должна быть не меньше, чем у людей молодого возраста, и хотя они могут есть немного, аппетит у них должен быть нормальным. Печаль, другие расстройства настроения у пожилых нередко выражаются в чувствах пустоты и зависти, охватывающих больного. Выявление периодичности подобных нарушений у больного, включая расстройства сна, болезненную перемену в интересах, позволяет своевременно распознать начинающееся депрессивное заболевание.
ДЕСЯТНИКОВ Владимир Федорович, доктор медицинских наук, профессор
Источник http://bono-esse.ru/blizzard/RPP/O/Tz/liki_depra.html
следующая: «Скрытая депрессия: многоликие симптомы»
